工伤保险待遇纠纷案上诉状

工伤保险待遇纠纷案上诉状

  原告:_________________

  姓名:_____________

  性别:_____________

  年龄:_________________

  民族:_____________

  职务:_________________

  工作单位:________________

  住址:________________

  电话:________________

  委托代理人:_________________姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________民族:_____________职务:______________工作单位:________________住址:________________电话:________________被告:_________________名称:______________公司地址:______________电话:______________

  法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_________________

  案由:_________________

  工伤保险待遇纠纷诉讼请求:_________________

  1:_________________

  此致

  市人民法院

  原告(签名):_______

  ______年_____月_____日

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