货物运输保险单

  我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险:

  编号:___

  ——————————————————-

  |被保险人                                                                                                  |

  |—————————————————–|

  |    标记或发票号码    |    保险货物名称    |件    数|    提单或通知单号次    |    保  险  金  额      |

  |———–|———-|—-|————|————|

  |                      |                    |        |                        |                        |

  |                      |                    |        |                        |                        |

  |                      |                    |        |                        |                        |

  |—————————————-|————|

  |运  输  工  具|                  |    约                  启                  |赔款偿|                |

  |              |                  |          年    月    日                    |      |                |

  |(及转载工具)|                  |    于                  运                  |付地点|                |

  |——-|———|———————————–|

  |              |                  |  转载  |                                                            |

  |运  输  路  线|  自    经    到  |  地点  |                                                            |

  |—————————————————–|

  |要保险别:基本险    附加险别      基本险费率    ‰    附加险费率    ‰                                    |

  |—————————————————-  |

  |                                                                    |  投保单位签章                      |

  |                                                                    |                                    |

  |                                                                    |      年    月    日                |

  ——————————————————-

  颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司

  颁布 日 期:

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