篇一：司法鉴定委托书
编号：
委托方:
受托方:
兹有我单位 建筑工程现存在 _ ____ ___问题，特委托进行鉴定。
一、工程概况：
1、工程名称：见委托鉴定项目清单
2、工程地址：见委托鉴定项目清单
3、建造年份：见委托鉴定项目清单
4、设计单位：见委托鉴定项目清单
5、施工单位：见委托鉴定项目清单
6、建筑面积、层数：见委托鉴定项目清单
7、结构类型：
二、委托鉴定的目的、内容：
对房屋主体结构安全性进行鉴定。
三、 委托鉴定要求
1、乙方须按照相关法律、法规、技术规范、规程进行鉴定，鉴定报告合法有效。
2、鉴定费用：按元/平方米（按评估发证面积）进行结算。
四、委托方按下列要求提供资料或材料：
所提供的材料要求均为A4纸张，并承诺提供的资料全部属实，可作为该建设工程质量安全问题鉴定的原始依据。(委托方实际提供
的资料或材料见详细清单)
1：原始资料：包括①岩土工程勘察报告；②设计计算书（含设计变更文件）；③施工图纸（含施工变更单）；④工程竣工图；⑤定点观测记录；⑥工程质检及验收文件；⑦事故处理记录；⑧维修记录；⑨历次加固改造记录；⑩历次鉴定情况记录。
2：目前质量安全等问题的现状描述材料（可另附页/图纸等说明）：①建设工程裂缝情况；②建设工程腐蚀、锈蚀、老化、风化等情况；③建设工程变形（下沉、倾斜）等情况；④建设工程渗漏、积水等情况；
3：建设工程历史情况说明（可另附页/图纸等说明）：①原始施工情况；②历次修缮、改造、用途改变、使用条件改变；③受灾情况；④装修情况；⑤可能影响该建设工程的周边情况。
委托时间： 年 月日
委托方联系人/电话：
委托方签章：
篇二：司法鉴定委托书
X人民医院司法鉴定所：
被委托人：，性别， X年XX月XX日生，汉族，因道路交通事故致全身多处骨折。
委托鉴定事项：
一、 伤残等级；
二、 误工期限；
三、 护理期限及人数；
四、 营养期限；
五、 后续治疗费数额。
事故经过：
X年XX月XX日时分左右，驾驶号小型轿车沿道由南向北行驶，致事发地从左侧超越同方向在前的号大型普通客车时与沿道由北向南驾驶的无号牌摩托车发生碰撞，致及受伤住院。经XX县人民医院、X医院检查全身多发性骨折。
委托单位：
X年XX月XX日
联 系 人：
联系电话：
