医疗纠纷民事上诉状

医疗纠纷民事上诉状

  上诉人:_________________姓名__________,性别__________,出生年月__________,民族__________,工作单位__________,职业__________,住址_____________,联系电话_____________。

  被上诉人:_________________单位名称_____________(要写全称),地址_____________,联系电话_____________,法定代表人(负责人):_________________姓名__________,职务__________。

  上诉人因___________一案,不服__________人民法院__________  年__________  月___________日(__________  )民初字第__________  号民事判决(裁定)书,现提出上诉。

  上诉请求:

  1、___________________

  2、___________________

  事实和理由:

  _________________

  此致

  _______________市中级人民法院

  上诉人:______________

  ______年______月______日

  附:

  1、本状副本_____份;

  2、证据材料一部。

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