国内船舶保险单

  被保险人______

  保险单号码_____

  本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下列各种船舶的保险。

  ┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬────┬──┬──┐

  │船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│

  │名称│  │结构│  │年份│或马力│    │    │  │费 │

  ├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤

  │  │  │  │  │  │   │    │    │  │  │

  ├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤

  │  │  │  │  │  │   │    │    │  │  │

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  │  │  │  │  │  │   │    │    │  │  │

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  │  │  │  │  │  │   │    │    │  │  │

  ├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤

  │  │  │  │  │  │   │    │    │  │  │

  ├──┴─┬┴──┴──┴──┴─┬─┴─┬──┴─┬──┴┬─┴──┤

  │航行区域│           │载重吨│    │船籍港│    │

  ├────┴───────────┼───┴────┴───┴────┤

  │总保险金额:人民币       │保险期限: 个月自 年 月 日零时│

  ├────────────────┤  起 至  年 月 日二十四时止│

  │保险费总数:人民币       │                 │

  ├────────────────┼─────────────────┤

  │特别约定:           │保险公司或代理单位签章      │

  │                │         年  月  日 │

  │                │                 │

  └────────────────┴─────────────────┘

  经理副经理:    主管负责人:   

  复核:       制单:

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